個別契約確定フォーム

【1】お名前 ※

【2】ふりがな ※

【3】住所 ※

【4】生年月日 ※

【5】性別 ※
　　男性女性

【6】メールアドレス ※

【7】電話番号 ※

【8】振込先 ※
(振込先に誤りがあると、正常に振込が行われませんのでご注意ください)
①振込先銀行名

②金融機関コード

③支店名

④支店番号

⑤種類
普通当座貯蓄
⑥口座番号

⑦口座名義

【9】本人確認 ※
氏名、生年月日、住所、有効期限が確認できる下記の書類のうち一つをスキャンまたは撮影したものをデータ化して下記よりご提出ください。
(情報が一点でも一致しない場合、契約を確定することができません)
【ご注意】
申請が承認されないよくあるケース
・画像が加工されていたり、一部隠されている場合
・マイナンバーカードや通知カードなど、当社で認めていない本人確認書類の場合
・裏面に変更の記載がある書類で、裏面の画像がない場合
・画像の文字が識別できなかったり、データ形式がJPG、PNG、GIF(※)以外の場合

ファイル1:
ファイル2:
ファイル3:
(1ファイルにつき最大8MB 迄)

【10】契約仕事No. ※

【11】利用規約に同意しますか？ ※
利用規約
規約に同意します